사고 뒤에 더 안전해지는 조직에는 OOOO가 있다

5분만 투자하면 처벌 중심의 문화에서 벗어나는 방법을 알 수 있어요! ✔ 처벌 중심의 문화가 가져오는 부작용이 무엇인지 확인해 보세요. ✔ 우리 조직은 얼마나 공정한 문화를 가지고 있는지 점검해 보세요. ✔ 공정문화를 구축하기 위해 우리 조직에서 무엇을 시도해 볼 수 있는지 알아보세요.

본능처럼 튀어나오는 말, “누가 그랬어!”

그러나 잠시 뒤 열린 창문 사이로 바람이 세차게 불어 들어왔고, 책상 위에 위태롭게 놓여 있던 또 다른 물건이 바람에 밀려 떨어지는 광경을 목격하게 되었습니다. 강아지들이 아니라 바람이 범인이었던 것이죠. 저는 부끄럽고 미안한 마음으로 강아지들에게 다가가 머리를 쓰다듬어 주었습니다.

이번 글은 글쓴이의 개인적인 이야기로 시작해 볼까 합니다.

어느 날 현관문을 열고 집에 들어온 순간, 저는 난장판이 된 집안을 보고 깜짝 놀랐습니다. 마치 태풍이라도 지나간 듯 온통 엉망이었기 때문이죠. 화분은 쓰러져 있고, 책상 위의 서류들이 바닥에 흩어져 있었으며, 소파 위의 쿠션은 여기저기 나뒹굴고 있었습니다. 저는 순간 화가 치밀어 올라 구석에서 놀란 눈으로 바라보고 있던 저희 집 강아지 두 마리에게 소리쳤습니다.

"누가 그랬어! 이거 누가 이렇게 만들었냐고!"

많은 조직에서 안전사고가 발생하면 흔히 이런 질문을 던집니다. "누구 잘못이야?" 그리고 처벌할 대상을 찾는 일에 몰두합니다. 하지만 이렇게 되면 사고를 통해 배우고 성장할 수 있는 기회를 놓치게 됩니다. 사고가 개인의 탓으로만 돌려지고, 조직은 근본적인 문제를 해결하지 못한 채 또다시 같은 사고를 반복하게 되죠.

처벌 중심의 문화는 책임을 특정 개인에게 집중시키고, 개인이 벌을 받으면 문제는 해결됐다고 착각하게 합니다. 그러나 실제로는 문제가 여전히 조직 내부에 남아 있으며, 근본 원인을 해결하지 않았기 때문에 비슷한 사고가 반복될 수밖에 없습니다. 또한, 처벌을 두려워한 직원들은 사고나 실수를 숨기고 보고하지 않게 되어, 조직은 위험을 미리 파악하고 대응할 기회를 잃게 됩니다.

이제는 이런 악순환에서 벗어나야 합니다.

처벌하는 문화의 대안, 공정문화(Just Culture)

공정문화(Just Culture)는 실수를 처벌의 대상으로만 보지 않고, 이를 통해 조직 전체가 배우고 성장하는 문화입니다. 공정문화에서는 모든 직원이 실수를 안전하게 보고할 수 있고, 조직은 이를 통해 근본적인 문제점을 찾고 개선합니다. 개인의 부주의나 의도적인 위반은 분명히 책임을 지도록 하지만, 단순한 실수나 시스템적 결함은 처벌이 아니라 배움의 기회로 삼는 것입니다.

공정문화에서는 "누가 잘못했나?" 대신 "무엇이 문제였나?", "어떻게 해야 다시 이런 일이 발생하지 않을까?"라는 질문을 먼저 던집니다.

우리 조직은 얼마나 공정한 문화를 가지고 있을까요?

우리 조직은 공정문화가 자리 잡고 있는지 아래 질문들을 통해 함께 점검해 봅시다. 몇 개의 질문에 “예”라고 답할 수 있는지 세어보세요.

• 사고나 실수가 발생했을 때 누구의 잘못인지가 아니라 어떤 문제가 있었는지를 가장 먼저 물어보나요?

• 직원들이 실수를 편안하게 보고할 수 있는 환경인가요?

• 조직의 리더들은 직원들의 실수에 처벌보다는 개선과 배움으로 반응하나요?

• 최근 발생한 사고나 문제로부터 우리 조직은 무언가 새로운 것을 배우게 되었나요?

• 직원들은 실수를 통해 성장할 수 있다고 느끼고 있나요?

  
  

이 질문들에 얼마나 많은 '예'라고 답할 수 있는지 점검해 보세요. 모든 질문에 '예'라고 답할 수 있다면, 여러분의 조직은 이미 공정문화가 깊게 자리 잡고 있는 성숙한 조직입니다. 만약 2개 이하의 질문에만 '예'라고 답할 수 있다면, 공정문화를 적극적으로 구축하기 위한 노력이 반드시 필요합니다.

공정문화를 만들기 위한 3가지 핵심 포인트

1. 책임과 배움의 균형 유지하기

   개인의 의도적 위반이나 심각한 부주의에는 분명한 책임을 묻는 것이 중요합니다. 하지만 동시에, 단순한 실수나 비의도적 오류는 처벌하기보다는 이를 통해 조직 전체가 배우는 기회로 삼아야 합니다.

   
   

   ✅ 위반과 실수를 구별할 수 있도록 명확한 기준을 설정하기

   ✅ 설정한 기준에 대해 관리자와 직원 모두에게 지속적으로 교육하고 명확하게 소통하기

   
   

2. 안전한 보고 환경 조성하기

   직원들이 실수를 두려워하지 않고 자유롭게 보고할 수 있도록 심리적으로 안전한 조직 문화를 구축해야 합니다. 관리자가 실수나 문제를 보고받았을 때 감정적이거나 비난하지 않고 침착하게 받아들이는 태도를 유지하는 것이 중요합니다.

   
   

   ✅ 실수와 아차사고 보고에 대한 칭찬 및 인센티브 제도 도입

   ✅ 익명 보고가 가능한 시스템 활용

   
   

3. 조직적 원인 분석과 개선책 마련하기

   사고가 발생했을 때 개인 탓으로 돌리지 않고, 조직 내 시스템과 프로세스의 문제를 철저히 분석하여 근본 원인을 찾고 개선해야 합니다. 이를 위해 조직 내 전담팀을 구성하여 정기적인 안전 점검 및 사고 원인 분석 회의를 진행할 수 있습니다.

   
   

   ✅ 사고 조사 전담팀을 구성하고 전담 인원의 사고 원인 분석 역량 강화하기

   ✅ 사고 조사 프로세스를 명확하게 문서화해 따라 하기 쉽게 만들기

   
   

안전문화의 성숙도와 공정문화

공정문화는 안전문화가 성숙한 조직에서 나타나는 특징이라고도 할 수 있습니다. 안전문화가 성숙한 조직일수록 공정문화가 깊게 뿌리내려 있고, 실수를 통한 학습과 지속적인 개선이 이루어집니다.

공정문화를 만들어 나가기 위해서는, 우리 조직의 안전문화가 어떤 측면에서 개선이 필요한지를 명확하게 이해하는 데에서 출발해야 합니다. 조직 내 의사소통과 사고의 원인을 분석하는 방식, 모니터링과 성과 관리 등 집중해야 할 영역을 발견하고, 구체적인 개선 전략을 세우기 위해서는 정확한 진단이 필수적입니다.

공정문화의 구축은 안전문화 진단을 통한 체계적인 접근에서 시작됩니다. 이제, 세이프티온솔루션과 함께 공정한 안전문화를 만들기 위한 첫걸음을 함께해보세요!

[SAFER Coach 세인이와 함께 생각해 보기]

• 우리 조직에서 사고가 발생했을 때 어떤 질문을 가장 먼저 던지고 있나요?

• 실수를 편안하게 보고할 수 있는 조직이 되려면 무엇이 필요할까요?

• 직원들이 실수를 두려워하지 않도록 만들기 위해 어떤 노력을 할 수 있을까요?

• 최근 우리 조직에서 일어난 사고에서 배울 수 있었던 점은 무엇이었나요?

• 우리 조직의 공정문화를 평가할 때 어떤 기준이 가장 중요하다고 생각하나요?

• 조직의 리더들이 실수나 사고에 대해 어떻게 대응할 때 직원들이 더 안전하다고 느낄까요?

• 실수나 문제 상황을 계기로 우리 조직이 실제로 개선한 사례는 어떤 것이 있나요?

• 공정문화를 정착시키기 위해 우리 조직이 지금 바로 실천할 수 있는 행동은 어떤 것이 있을까요?

• 안전 보고 체계를 보다 신뢰할 수 있게 만들기 위해 필요한 것은 무엇일까요?

• 앞으로 공정문화를 강화하기 위해 우리 조직이 중점적으로 고민해야 할 부분은 무엇일까요?

[참고문헌]

• 기도형. (2021). 문헌조사에 근거한 인적 처벌 중심 안전 접근의 학술적 배경, 한계점 및 개선 방안. 대한인간공학회지, 40(3), 139-147.

• 안주연. (2023). 항공분야의 공정문화 (Just Culture) 와 비처벌. 한국항공우주정책· 법학회지, 38(3), 195-239.

• Dekker, S. (2016). Just culture: Balancing safety and accountability. crc Press

• Dekker, S. (2018). Just culture: restoring trust and accountability in your organization. CRC press.

• Khatri, N., Brown, G. D., & Hicks, L. L. (2009). From a blame culture to a just culture in health care. Health care management review, 34(4), 312-322.

• Turner, K., Sveticic, J., Grice, D., Welch, M., King, C., Panther, J., ... & Dekker, S. (2022). Restorative just culture significantly improves stakeholder inclusion, second victim experiences and quality of recommendations in incident responses. J Hosp Adm, 11(2), 8-17.