실수는 당연하지만 사고는 막아야 하기에 : 휴먼 에러 관리법

5분만 투자하면 휴먼 에러를 효과적으로 관리하는 방법을 알 수 있어요! ✔휴먼 에러를 막을 수 있는 커뮤니케이션 방법을 확인해 보세요. ✔ 경고 시스템이 오히려 휴먼 에러를 유도하는 사례를 확인해 보세요. ✔ 사람중심 안전관리가 어떻게 휴먼 에러 관리에 도움이 되는지 알아보세요.

휴먼 에러(Human Error)는 간단히 말하면 "의도하지 않게 발생한 실수"입니다. 의도했던 것과 다른 행동으로 인해 문제가 발생했을 때 우리는 그것을 휴먼 에러라고 부릅니다.

아무리 숙련된 작업자라도 실수할 수 있습니다. 그래서 더 안전한 작업 환경을 만들기 위해서는 사람의 실수 자체가 아니라 그 실수가 왜 일어났는지에 주목해야 합니다. 단순히 실수를 탓하기보다는, 실수를 유발한 시스템과 환경을 이해하고 개선하는 것이야말로 진짜 예방이라고 할 수 있습니다. 이번 글에서는 사례를 통해 휴먼 에러의 진짜 원인을 살펴보고, 이를 어떻게 관리할 수 있는지 알아보겠습니다.

사례 1 : 제대로 전달되지 않은 안전 지침, 아찔했던 하루

월요일 아침, 안전관리자인 이 과장은 신규 설비를 점검하던 중 급하게 작업자들에게 연락을 돌렸습니다.

“오늘은 정비 중이니, B 구역의 장비는 사용하지 마세요! 꼭 유의하세요.”

이렇게 이 과장은 B 구역 장비의 사용을 중지하는 이유를 충분히 설명하지 못한 채, 간단한 주의만 전달하고 다른 일로 자리를 떴습니다. 현장 작업자들은 상황을 정확히 이해하지 못한 채, “단순한 일시 점검이겠지” 하고 B 구역의 장비를 계속 사용했습니다.

그 결과, 정비 중이던 기계가 오작동하면서 작업자 한 명이 경미한 부상을 입는 사고가 발생했습니다. 놀란 작업자들은 “왜 더 구체적으로 말해주지 않았는지”에 대한 불만을 드러냈습니다. 대부분은 ‘주의하라는 말이긴 했지만 위험하다고 느끼지는 못했다’고 반응했습니다.

지침을 따르지 않은 것이 휴먼 에러라고?

작업자들이 B 구역 장비를 사용한 것은 고의적인 위반이 아니었습니다. 이들은 상황을 제대로 이해하지 못한 채로 의도치 않게 잘못된 판단을 한 것입니다. 명확하지 않은 커뮤니케이션, 그리고 아주 제한적인 정보 전달로 인해 작업자들은 위험성을 충분히 인지하지 못했습니다.

휴먼 에러는 단순히 행동의 결과가 아닌, 그 행동이 왜 그렇게 나타났는지를 분석해야 이해할 수 있습니다. 작업자들은 위험 요소에 대한 맥락 없이 지시만 받았기 때문에 이를 위험으로 받아들이지 못했습니다. 그 결과 지침을 위반하는 실수를 하게 된 것입니다.

커뮤니케이션으로 막을 수 있는 휴먼 에러

휴먼 에러의 많은 부분은 명확하고 충분한 커뮤니케이션으로 예방할 수 있습니다. 특히 안전 관련 지시사항은 단순 전달이 아닌 이해를 중심으로 설계되어야 합니다.

명확한 커뮤니케이션을 하기 위해서는 세 가지에 유념해야 합니다.

① 위험의 맥락을 구체적으로 설명하고

② 상대방이 정확히 이해했는지 확인하며

③ 질문과 확인을 반복하며 충분한 이해도를 갖추는 것

세이프티온솔루션에서는 이를 Listen-Ask-Check(LAC) 소통 기법이라고 부릅니다. 우리는 대체로 더 많은 정보를 확보하기 위해 적극적으로 질문하는 일에 소극적입니다. 위험에 관한 소통은 더욱 적극적인 질문과 확인의 과정이 필요하기 때문에, 세이프티온솔루션의 워크샵에서는 다양한 실습을 통해 이를 연습합니다.

사례 2: 배경음악이 되어버린 경고음

“이번 달만 경고음이 150번 넘게 울렸어요. 이제 다들 무시하기 시작했습니다.”

생산관리팀 박 과장은 한숨을 쉬었습니다. 회사는 작업자 안전을 위해 최신 경고 시스템을 설치했지만, 오히려 경고가 너무 자주 울리면서 작업자들이 진짜 위험 신호조차 무시하게 되었던 것입니다.

결국, 진짜 긴급상황이 발생했을 때도 작업자들은 반응하지 않았고, 큰 사고로 이어질 뻔했습니다.

경고 시스템은 안전을 위해 꼭 필요하지 않나요?

가스 누출, 화재 등 경고 시스템이 꼭 필요한 순간들이 있습니다. 하지만 지나치게 자주 울리는 경고는 ‘경고 피로’를 유발합니다. 경고 피로는 지나치게 잦은 경고로 인해 작업자가 위험을 실제보다 낮게 인식하게 되는 현상입니다. 초기에는 경고에 반응하던 작업자들도, 시간이 지나면서 “어차피 별일 아니다”는 인식이 자리 잡게 되는 것입니다.

이처럼 반복적이고 불필요한 경고는 작업자의 주의력을 분산시키고, 결국에는 중요한 경고조차 인식하지 못하거나 반응하지 않는 결과를 낳습니다. 이런 상황에서 경고음을 무시하는 행동은 고의적이라고 보기 어렵습니다. 이미 작업장 내 경고음은 늘 그곳에서 재생되고 있는 배경음악과 같아졌기 때문에, 의도치 않게 아주 큰 위험도 무시하게 되는 것입니다.

경고 시스템의 개선으로 막을 수 있는 휴먼 에러

경고 피로를 방지하려면 경고의 빈도와 신뢰도를 조절하는 것이 핵심입니다. 불필요한 경고는 줄이고, 진짜 위험할 때만 경고가 울리도록, 경고가 작동하는 기준을 잘 조절해야 합니다.

또한 경고의 중요도를 색상, 음향 톤, 시각적 아이콘 등으로 구분해 직관적으로 전달하면 작업자가 더 적절하게 대처할 수 있습니다. 무엇보다, 현장의 피드백을 받아 시스템을 계속 조정하는 것이 효과적인 개선 전략입니다.

결국 핵심은 사람중심 안전관리

사람중심 안전관리, 즉 PBS(People Based Safety)는 개인의 심리적 상태, 동기, 가치관 등을 고려해 안전 행동을 유도하는 접근법입니다. 작업자의 성향과 인식을 이해하고, 자발적인 안전행동이 일어날 수 있는 환경을 설계하는 것이 핵심입니다.

휴먼 에러는 말 그대로 사람이 하는 실수입니다. 그래서 휴먼 에러를 개선하기 위해서는 사람에 집중하는 수밖에 없습니다. 커뮤니케이션 방식, 개인의 심리 상태, 조직의 분위기 등 사람중심 안전관리를 적용하면 더욱 근본적인 원인을 발견할 수 있습니다.

PBS는 어떻게 시작할 수 있을까요? 세이프티온솔루션의 안전문화와 안전성향 진단(X-Insight SEQ & SPQ), 안전문화 인터뷰(X-Insight Interview)는 우리 조직의 안전에 영향을 미치는 심리적 요인과 내적 동기를 한눈에 파악해 PBS를 도입하기 위한 기반을 빠르게 다질 수 있도록 돕습니다.

우리 조직에서 자주 보게 되는 휴먼 에러는 무엇인가요? ‘사람’이라는 새로운 관점에서 우리 조직의 휴먼 에러가 발생하는 배경과 맥락을 다시 한번 살펴보면 어떨까요?

[SAFER Coach 세인이와 함께 생각해 보기]

• 우리 조직에서는 최근 어떤 휴먼 에러가 발생했었나요?

• 그 실수가 왜 일어났는지, 근본적인 원인을 고민해본 적이 있나요?

• 작업 지시나 안전 지침이 명확하게 전달되고 있다고 느끼시나요?

• 현장에서 지시를 받은 사람들이 실제로 그 내용을 어떻게 이해하고 행동하는지 확인해보셨나요?

• 경고 시스템이 실제로 필요한 순간에만 작동하도록 잘 설계되어 있나요?

• 우리 조직의 구성원들은 경고음이나 경고 신호에 얼마나 민감하게 반응하나요?

• 구성원들이 실수를 했을 때, 그 실수를 어떻게 다루고 있나요? 처벌 중심인가요, 학습 중심인가요?

• 사람의 심리나 동기를 반영한 안전관리 방법을 적용해본 적이 있으신가요?

• 지금의 커뮤니케이션 방식이 휴먼 에러를 줄이는 데 도움이 된다고 생각하시나요?

• ‘사람 중심의 안전관리’를 우리 조직에 도입한다면, 가장 먼저 어떤 변화가 필요할까요?

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